DÉCLARATION DE CONFORMITÉ – COVID-19
Nom (en lettres moulées) : _____________________________________________________________
Parent/tuteur (si la personne a moins de 18 ans)
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Courriel : _____________________________________________________________
Téléphone : _____________________________________________________________
MISE EN GARDE!
TOUTE PERSONNE QUI ENTRE DANS L’INSTALLATION ET(OU) PARTICIPE À DES ACTIVITÉS SANCTIONNÉES DOIT SE CONFORMER À CETTE DÉCLARATION
Curling Canada, Curling Québec et le Club de curling Laval-sur-le-Lac, (collectivement l’« organisation ») exigent la divulgation de toute exposition ou de la maladie, afin de protéger la santé et la sécurité de tous les participants et de limiter toute nouvelle éclosion de COVID-19. La présente déclaration de conformité sera conservée en lieu sûr et les renseignements personnels ne seront divulgués que si la loi l’exige ou avec votre consentement.
Une personne (ou le parent/tuteur de la personne, si elle n’a pas atteint l’âge de la majorité), qui ne peut accepter les conditions décrites dans le présent document, n’est pas autorisée à entrer dans les installations de l’organisation ou à participer à ses activités, ses programmes ou ses services.
Je soussigné, étant la personne nommée ci-dessus, et le parent/tuteur de la personne (si elle n’a pas atteint l’âge de la majorité) reconnaissent et acceptent, par la présente, les conditions décrites dans le présent document :
1) L’Organisation mondiale de la Santé a déclaré une pandémie mondiale du nouveau coronavirus, COVID-19, qui est extrêmement contagieux. L’organisation a institué des mesures préventives pour réduire la propagation de COVID-19 et exige que toutes les personnes (ou leurs parents/tuteurs, le cas échéant) respectent les normes en matière de conformité qui sont décrites dans ce document.
2) La personne n’a pas reçu de diagnostic de COVID-19 OU si la personne a reçu un diagnostic de COVID-19, elle a été déclarée non contagieuse par les autorités provinciales ou locales de santé publique.
3) Si la personne est un travailleur de première ligne (par exemple, le personnel hospitalier, le personnel de soins de longue durée ou toute autre personne qui interagit avec des personnes qui sont des cas confirmés ou soupçonnés de COVID-19), la personne a porté un équipement de protection individuelle approprié et approuvé à tout moment chaque fois qu’elle a interagi avec une personne qui est un cas confirmé ou soupçonné de COVID-19 au cours des 14 derniers jours.
4) Si la personne n’est pas un travailleur de première ligne, ou une autre personne qui interagit avec des personnes qui sont des cas confirmés ou soupçonnés de COVID-19, elle n’a pas été exposée à une personne qui est un cas confirmé ou soupçonné de COVID-19 au cours des 14 derniers jours.
5) La personne assiste ou participe volontairement et comprend les risques associés à la COVID-19. La personne (ou le parent/tuteur de la personne), au nom de cette personne (le cas échéant) accepte d’assumer ces risques, y compris, mais sans s’y limiter l’exposition et l’infection.
6) La personne, de même que toute personne résidant à son domicile, n’a constaté aucun signe ou symptôme de COVID-19, au cours des 14 derniers jours (y compris la fièvre, une nouvelle toux ou une toux qui s’aggrave, la fatigue, les frissons et les douleurs musculaires, toute maladie respiratoire, de la difficulté à respirer, des nausées, des vomissements ou de la diarrhée, une conjonctivite ou la perte de goût ou d’odorat).
7) Si la personne, ou toute personne résidant à son domicile, constate tout signe ou symptôme de COVID-19, après avoir soumis cette déclaration de conformité, la personne s’isolera immédiatement, avisera l’organisation et ne participera à aucune activité et aucun programme ou service dans les installations de l’organisation, jusqu’à ce qu’au moins 14 jours se soient écoulés depuis que ces symptômes ont été ressentis pour la dernière fois.
8) La personne, de même que toute personne résidant à son domicile, n’a pas voyagé ni n’a fait de halte dans un pays à l’extérieur du Canada. Si la personne, ou toute personne résidant à son domicile, voyage à l’extérieur du Canada, après avoir soumis cette déclaration de conformité, la personne ne participera à aucune activité et aucun programme ou service dans les installations de l’organisation, jusqu’à ce qu’au moins 14 jours se soient écoulés depuis la date de retour.
9) La personne se conforme aux lignes directrices recommandées, y compris, mais sans s’y limiter, la pratique de distanciation physique, le maintien autant que possible d’une distance de six pieds des autres, le respect des pratiques exemplaires d’hygiène reconnues et, sinon, la réduction de l’exposition à la COVID-19.
10) La personne suivra les protocoles de sécurité, de distanciation physique et d’hygiène de l’organisation.
11) La personne apportera ses propres objets et équipements personnels (tels que bouteilles d’eau, etc.) à sa discrétion et ne partagera pas ses objets ou équipements personnels avec d’autres personnes.
12) Ce document demeurera en vigueur jusqu’à ce que l’organisation, conformément aux directives du gouvernement provincial et des responsables provinciaux de la santé, détermine que les attestations dans cette déclaration de conformité ne sont plus nécessaires.
13) L’organisation peut retirer la personne de l’installation ou l’exclure de la participation aux activités, programmes ou services de l’organisation, à tout moment et pour toute raison, si l’organisation estime, à sa seule discrétion, que la personne ne se conforme plus aux normes décrites dans le présent document.
Signature : ____________________________________________________
Personne (ayant atteint l’âge de la majorité)
Date : _______________________________
Signature : ___________________________________________________
Parent/tuteur (si la personne n’a pas atteint l’âge de la maturité)
Date : _______________________________
CONSENTEMENT À L’UTILISATION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS ET DE L’IMAGE
Le parent (et le parent / tuteur du participant, le cas échéant) autorise l’organisation à recueillir et à utiliser des renseignements personnels sur le participant aux fins décrites dans les politiques de confidentialité de l’organisation.
Je consens